Warum sind QALY von Angehörigen wichtig?
Im Bericht der Akademien der Wissenschaften Schweiz mit Titel «Methoden zur Bestimmung von Nutzen bzw. Wert von medizinischen Leistungen kommen die Autoren bereits im Jahr 2012 zur Auffassung, dass die Lebensqualität von Angehörigen berücksichtigt werden sollten. Trotzdem wurde im Bericht zu den Statinen des Swiss Medical Boards (SMB) dieser Effekt der Statine nicht berücksichtigt. Das SMB kommt kommt auf Grund des von ihm konstruierten Modells zum Ergebnis, dass bei 1 000 mit Statinen behandelten Personen über 5 Jahre die Kosten pro QALY 210 279 Fr. betragen. Dies ist damit erklärt, dass der Effekt der Statine 11 Ereignisse verhindert hätte, wovon 2 tödliche, wodurch sich 9.5 QALY ergeben. Das SMB lässt also bei den Angehörigen dieser 11 erkrankten oder verstorbenen Personen den Effekt auf die Lebensqualität ausser acht, ein methodischer Fehler. Geht man davon aus, dass diese 11 Personen im Mittel 3 nahestehende Angehörige haben, welche durch das Ereignis 10% an Lebensqualität über 2.5 Jahre verlieren, dann erhalten wir 11 x 3 x 0.1 x 2.5 = 8,25 QALY. Zusammen mit den QALY der erkrankten Personen ergeben sich somit 8.25 + 9.50 =17.75 QALY. Das richtige Ergebnis, welches das SMB hätte publizieren müssen wäre somit 112 544 Fr. pro QALY, wodurch die Statine wirtschaftlich sind, also genau das Gegenteil dessen, was das SMB behauptet. Auch Produktivitätsverluste der Angehörigen als Folge der Krankheit müssen berücksichtigt werden. Literatur. Literatur2. Literatur3.
Wie soll der Wert des Lebens (value of a statistical life, VSL) in den Modellen verwendet werden?
Im Bericht der Akademien der Wissenschaften Schweiz mit Titel «Methoden zur Bestimmung von Nutzen bzw. Wert von medizinischen Leistungen» kommen die Autoren bereits im Jahr 2012 zur Auffassung, dass hier dem Humankapital-Ansatz gefolgt werden kann, wonach der Wert einer Person vom zukünftigen Markteinkommen abhängt. Personen ohne Einkommen wie Pensionierte oder Rentenbezüger hätten dann einen niedrigeren oder gar keinen Marktwert. Die Autoren des Berichts halten jedoch den Humankapital-Ansatz nicht für verfolgenswert. Schleiniger und Blöchlinger haben den Wert des Lebens aus ökonomischer Sicht für die ZHAW publiziert: die beiden einzigen Schweizer Studien liegen mit ausgewiesenen Werten von 6.3 bis 8.6 Millionen Dollar (Arbeitsmarkt) bzw. 7.5 Millionen Dollar (Contingent Valuation) nahe bei dem von Viscusi ermittelten Median von 13.6 Millionen Schweizer Franken. Der Vorschlag, den Wert des Lebens auf das dreifache des BIP pro Person und Jahr festzulegen, resultiert für das Jahr 2021 bei rund 92 000 x 3 = 276 000 USD (VSLY = 276 000). (VSL=value of a statistical life, VSLY=value of a statistical life per year)
Quelle: Google, 03.06.2023
Im Bericht der Akademien zum Wert medizinischer Leistungen werden diese Standards von Schleiniger und Blöchlinger verschwiegen. Fakt ist: wenn Werteberechnungen erfolgen sollen, welche vorgeben, die Effektivität des Gesundheitswesens zu beurteilen, muss konsequenterweise auch der Wert des Lebens in den Modellen berücksichtigt werden. Obwohl ethische Bedenken bestehen, das Leben als Wert zu monetarisieren, ist es falsch, diese Monetarisierung zu verweigern, weil dadurch fehlende Kosteneffektivität erst ermöglicht wird. Erst mit der Monetarisierung des Wertes des Lebens zeigen die gesundheitsökonomischen Modelle die hohe Kosteneffektivität der Medizin. Die Verweigerung der Monetarisierung des Wertes des Lebens, z.B. als das dreifache des BIP pro Jahr, ist nicht akzeptabel, weil sie wichtige Errungenschaften und Werte des Gesundheitswesens für die Gesellschaft nicht anerkennt. Im Gegensatz zum Humankapital-Ansatz kann man den Wert des Lebens anhand des dreifachen BIP pro Person als gesellschaftlich erarbeitetes Gut betrachten, welches somit auch allen Mitgliedern der Gesellschaft im gleichen Umfang zur Verfügung steht.
Welchen Effekt haben VSL und VSLY auf die Kostenwirksamkeits-Analysen?
Die Resultate der Kosteneffekte medizinischer Behandlungen werden bei Krankheiten, die unbehandelt zu Verlust an Lebensjahren führen, durch die Monetarisierung des Lebenswertes massiv beeinflusst, wie wir im Swiss Medical Weekly anhand einer kardiovaskulären Kohortenstudie nachgewiesen haben (link). Gemäss SMB kostet in einem Modell ein QALY mit Statinen 210 279 Fr, scheinbar unbezahlbare Therapie. Wenn die 2 vermiedenen Todesfälle mit Therapie 10 Jahre länger gelebt hätten zu VSL von 200 000 pro Jahr, ergibt das SMB Statin Modell Kosten von – 208 984 Fr. pro QALY, also einen return on investment. Vergleicht man Kosten der medizinischen Behandlung mit den Effekten unter Berücksichtigung des VSL, entsteht bei Behandlungskosten von 2.35 Millionen Fr. ein return on investment von 1.654 Millionen Franken. Bei der Behandlung einer Million Personen im Alter um 50 Jahren entsteht ein return on investment von 1.654 Milliarden Franken über 5 Jahre. Durch Weglassen des VSL können somit gesellschaftlich hochwirksame Behandlungen wegrationiert werden. Die Folge ist dann einfach eine Explosion von Leid und Behandlungskosten. Die Berechnungsschritte sind auf unserer Experten Datei nachkontrollierbar: QALYEXPERT.XLSX
Warum spielt die Dauer einer Behandlung eine Rolle?
Bei der präventiven Behandlung chronischer nicht-übertragbarer Krankheiten wie der Atherosklerose besteht ein meist linearer Zusammenhang zwischen Dauer der Beobachtung und der Ereignisrate. In der Regel verdoppelt sich die Ereignisrate mit Verdoppelung der Beobachtungszeit. Beispiel: Risiko für Herzinfarkt 5% in 5 Jahren, ergibt Risiko für Herzinfarkt von 10% in 10 Jahren. Statine senken das Risiko für Herzinfarkt um rund 20% oder mehr. Nach 5 Jahren werden somit absolut 1:100 Herzinfarkte vermieden, was einem Number Needed To Treat (NNT) von 100 entspricht. Nach 10 Jahren werden 2:100 Herzinfarkten verhindert, was einem NNT von 50 entspricht. Die Wirksamkeit nimmt also zu, verdoppelt sich. Dies hat selbstverständlich auch einen Einfluss auf die Kosten pro QALY, wie mit unserem Rechner leicht überprüft werden kann: Die Kosten pro QALY gemäss Prof. Felder, Swiss Medical Board Berechnungen aus dem Jahr 2013 ergeben nach 5 Jahren Kosten von 210 279 Fr. pro QALY, nach 10 Jahren Behandlung jedoch nur noch 95 666 Fr. pro QALY (siehe Tabelle unten). Dass das SMB einen Fehler bei den Berechnungen gemacht hat, wurde uns gegenüber von Prof. Felder sogar bestätigt, trotzdem wurde der fehlerhafte Bericht nicht zurückgezogen oder korrigiert.
