Vorschlag zur Lösung des Problems toxischer Arzneimittelpreise betreffend Hepatitis C Medikamente und PCSK9-Inhibitoren.
Der Grundgedanke des Konzepts der Sozialen Marktwirtschaft ist es, die Vorteile einer freien Marktwirtschaft (Leistungsfähigkeit, Güterversorgung) mit denen des Sozialstaats zu verbinden, wozu institutionelle Vorgaben als Korrektive funktionieren. Die stetig steigenden, teilweise exorbitanten Arzneimittelpreise lassen Zweifel aufkommen, dass dieses Konzept im Gesundheitswesen noch einwandfrei funktioniert. Während die Vorzüge eines freien Marktes offensichtlich sind und sich in beeindruckenden medizinischen Erfolgen zeigen, stellen die Medikamentenpreise unsere Gesellschaft vor immer grössere soziale Herausforderungen. Die institutionellen Korrektive, welche dabei in der Schweiz
spielen, sind die Regelungen für Medikamentenzulassungen durch das Schweizerische Heilmittelinstitut Swissmedic und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) sowie Limitationsentscheide des BAG. In jüngster Zeit führten Letztere allerdings immer wieder zu Situationen der Ungerechtigkeit, die unseren Sozialstaat gefährden und dabei die zu erwartenden Kosten manchmal sogar erhöhen, jedenfalls selten tatsächlich senken. Dies, wenn solche Limitationsentscheide einerseits patientendiskriminierend sind und andererseits durch die Nichtbehandlung medizinische und soziale Mehrkosten verursachen, welche die Einsparungen übersteigen. Hier wird das Konzept der Sozialen Marktwirtschaft dann jeweils
durch das Korrektiv selbst in sein Gegenteil verkehrt.
Gefährlicher Paradigmenwechsel
Der Paradigmenwechsel von objektiv messbaren medizinischen Effekten zu subjektivem Empfinden in Form der Lebensqualität als Qualitätsindikator ist seit mehreren Jahrzehnten eine Tatsache. Der Einfluss der Lebensqualität auf die Kosteneffektivität kann je nach Modell eine effektive medizinische Therapie als unwirksam erscheinen lassen (bezogen auf die Lebensqualität). Beispiel hierfür ist die Monetarisierung des Lebens (value of a statistical life VSL). In der Formel des SMB wird ein Todesfall-Ereignis mit 8’500 Fr. monetarisiert. Gemäss heutiger Literatur [6] würde ein VSL mit 4’000’000 Dollar monetarisiert. Setzt man diesen Wert in die SMB-Formel ein, so resultieren für alle kardiovaskulären Risiken negative QALYs zwischen -271’000 und -984’000 Fr pro QALY. Bei überlebten kardiovaskulären Ereignissen werden die externen oder sozialen Kosten in den QALY-Modellen teils komplett vernachlässigt. In der Regel müssen die medizinischen Kosten im Krankheitsfall verdoppelt werden, um die sozialen Kosten mit zu erfassen [8]. Die Erfolge des biomedizinischen Modells basieren auf ständiger Ursachenforschung. Beobachtungen im Rahmen psychosozialer Modelle wie Soziologie, Psychologie und Ökonomie waren zumindest in der Medizin bisher eher vergleichender Natur ohne relevanten Einbezug von wirksameren aber auch teureren Methoden der Ursachenforschung. Da die Lebensqualität durch zahlreiche Confounding Variablen beeinflusst wird, kann nicht erwartet werden, dass ihre Messung und Benutzung als Qualitätsindikator relevante Fortschritte in der Medizin begründen kann. Im Gegenteil besteht das Risiko der Verwirrung der Medizin durch psychosoziale Modelle mit hohen Folgekosten und Verletzung der gesetzlich vorgeschriebenen Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeits-Kriteriums und irreführenden Behauptungen zur Kosteneffizienz medizinischer Prävention, wie sich dies im Statin Bericht des SMB ereignet hat.
Wir schlagen deshalb vor, alternative Preismodelle zu erarbeiten, welche auf die problematische Variable Lebensqualität ganz verzichten, indem der Preis personalisiert in Relation zum erwarteten Effekt gebildet wird (also niedrigere Preise bei niedrigeren Krankheitsstadien oder niedrigeren Risikofaktoren wie LDL-Cholesterin)[9].
Beispiel über 5 Jahre:
Im Modell (xls Rechner) werden im ersten Jahr 1 000 Erkrankte behandelt. Von diesen sind 700 noch beschwerdefrei, 150 haben leichte Symptome, 100 haben mässige Symptome und 50 haben schwere Symptome der Krankheit. Das Modell basiert auf den Kosten der Standardtherapie, den Kostendifferenzen zur neuen Therapie (fixes Preismodell) und die Kostendifferenzen im personalisierten Modell (niedrigere Kosten bei niedrigerem Schweregrad der Krankheit). Die neue Therapie heilt alle Personen nach 3 Monaten Behandlung unabhängig vom Schweregrad der Krankheit ohne Verlust an Lebensjahren.
Die Budget Impact Analysis im Sinne der jährlichen Prämienbelastung in Prozent beträgt für die Standardtherapie 0.5%, die neue Behandlung mit dem PEP Modell der Kosten führt zu einer Prämienlast von 2.3% im ersten Jahr. In der Standardtherapie steigt wegen der zunehmend hohen Zahl schwererer Fälle die Prämienlast pro Jahr bis zu 0.2% an, sodass das PEP Modell mit Netto Prämieneinsparungen bereits nach zwei bis drei Jahr aufwarten kann. Die gesellschaftlichen Kosten sind hier noch nicht mit eingerechnet und betragen mit der Standardtherapie 90 Mio. Fr. summiert über 5 Jahre für 1 000 Personen oder für 60 000 Erkrankte 60 x 90 = 5.4 Mia. Franken. Die Kosten der neuen Therapie für diese 60 000 Erkrankten würde somit 675 Mio. Fr. betragen, welche den eingesparten gesellschaftlichen Kosten von 5.4 Mia. Franken gegenüberzustellen zu stellen sind.