Das SMB hat die Wirksamkeit von Lipidsenkern (Statinen) berechnen lassen. Verantwortlich für die Berechnungen ist wohl Prof. Stefan Felder.
Statine verhindern die Folgen der Arterienerkrankung (Atherosklerose), wie etwas Herzinfarkt, Hirnschlag, vaskulärer Demenz, Demenz-Mischformen, Bypass-Operationen und und so weiter. Die Wirkung erfolgt über eine Senkung des LDL-Cholesterins und die Wirkung erfolgt linear über die Zeit.
Merksatz: mit Verdoppelung der Behandlungszeit vervierfachen sich die QALY.
Das SMB benutzt in seinem Statinbericht ein Kosten-Wirksamkeit Modell, wonach bei 1’000 über 5 Jahre behandelten Personen 11 Ereignisse, 2 tödliche und 9 nicht-tödliche kardiovaskuläre Ereignisse verhindert werden können. Bei Tageskosten von rund 1.00 Fr. für Statine errechnet das SMB Kosten von 210’000 Fr/QALY (exakt: 210’279 Fr/QALY).
Die QALY Berechnungen basieren auf einer Skala von 1947 (Karnofsky), wonach derTod mit dem Verlust von 1 QALY berechnet wird und das nicht-tödliche kardiovaskuläre Ereignis mit einem Verlust an QALY (Lebensqualität) von 20%, also 0.20, es verbleibt also eine Lebensqualität von 80% oder 0.80. Es wird angenommen, dass alle Ereignisse im Schnitt nach der Hälfte der Behandlungszeit auftreten, also nach 2.5 Jahren. Über 5 Jahre verlieren 1000 Personen also 2 Leben über 2.5 von 5 Jahren (=2×2.5=5.0 QALY) und 9 Personen 20% Lebensqualität über 2.5 Jahre (=9×0.2×2.5 = 4.5 QALY). Dies ergibt für 1000 Personen 9.5 QALY oder pro Person 9.5/1000 = 0.0095 QALY.
Über einen Zeitraum von 5 Jahren beträgt durch Statine der Gewinn an QALY (durch vermiedene kardiovaskuläre Ereignisse) also 0.0095 QALY.
Dazu schreibt das SMB: «Das implizite Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis für einen Schwellenwert von 5% für fatale Ereignisse gemäss ESC-Norm beträgt demnach CHF 210‘000 pro QALY. Eine Erhöhung des Schwellenwertes von 5% auf 7.5% resultiert in ein Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis von rund CHF 160‘000 pro QALY, wenn man annimmt, dass sich dadurch die Effekte einer Statinbehandlung um 25% erhöhen. Das Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis bleibt immer noch sehr hoch.»
SMB Fehler Nr. 1: In seiner zentralen Aussage «impliziert» also das SMB die genannten Kosten von 210’000 Fr/QALY auf ein ESC Risiko von 5% in 10 Jahren, obwohl das Modell nur über 5 Jahre angelegt ist.
Es ist deshalb an dieser Stelle unbedingt notwendig, dass das SMB Modell nun für 10 Jahre berechnet wird, weil das SMB eine Aussage über das zu behandelnde 10-Jahres Risiko macht. Über 10 Jahre verlieren dem SMB folgend 1000 Personen nach im Mittel 5 Jahren also 4 Leben (=4×5.0=20.0 QALY) und 18 Personen 20% Lebensqualität (=18×0.2×5 = 18.0 QALY). Dies ergibt für 1000 Personen 38 QALY über 10 Jahre statt 9.5 QALY über 5 Jahre, also 4x mehr für den lediglich doppelten Preis oder pro Person 38/1000 = 0.038 QALY.
SMB Fehler Nr. 2: Die Wirksamkeit der Statine auf die QALY müssen über 10 Jahre berechnet werden statt nur 5, die Wirkung auf die Lebensqualität vervierfacht sich aber dadurch, nämlich von 9.5 QALY auf 38.0 QALY.
Damit nun jede Frau und jeder Mann selber die Experten-Berechnungen des SMB durchführen kann, haben wir einen Rechner verfügbar gemacht (hier).
Nehmen wir nun ein Beispiel: wenn 1’000 Personen ein Risiko von 0.91% haben, ein tödliches Ereignis in 5 Jahren zu erleiden, ergibt das SMB Modell die erwähnten 210’279 Fr./QALY. Betrachten wir nun die gleichen 1’000 Personen über einen Behandlungs-Zeitraum von 10 Jahren, dann verdoppelt sich das Sterbe-Risiko von 0.91% auf 1.82%. Im Rechner geben wir also nun 10 Jahre statt 5 Jahre und ein Risiko von 1.82% statt 0.91% ein (die relative Wirkung der Statine, also die relative Risikoreduktion, bleibt unverändert bei 0.22). Ergebnis: 95’666 Fr./QALY. Die gleiche Behandlung ist also nach 5 Jahren nicht kosten-effizient, nach 10 Jahren kosten-effizient (die Schwelle von 100’000 Fr./QALY vorausgesetzt).
SMB-Fehler Nr 3: das SMB verschweigt in seinem Bericht, dass nach 10 Jahren Behandlung die Schwelle für Kosteneffizienz erreicht wird.
Das SMB behauptet nun aber, dass Statine erst ab einem Sterberisiko von 7.5% in 10 Jahren kosten-effizient seien, obwohl der Modell-Rechner des SMB die Schwelle der Kosten-Effizienz schon bei einem Risiko von 1.82% erreicht.
SMB-Fehler Nr 4: das SMB behauptet eine Kosten-Effizienzschwelle, welche erst ab einem Risiko von 7.5% erreicht sei, wenn man aber nachrechnet, ist die Schwelle von 100’000 Fr./QALY bereits ab einem Risiko von 1.82% erreicht.
Wir haben bereits 2014 das SMB auf den Fehler Nr. 4 hingewiesen. Das SMB weigert sich aber, seinen Statinbericht anzupassen oder zurückzuziehen. Warum? Weil dann die zentrale Aussage des Berichts, Statine seien nicht kosteneffizient geändert werden müsste in eine neue zentrale Aussage: Statine sind sehr kosteneffizient.
SMB-Fehler Nr 5: Obwohl das SMB falsche Zahlen in Umlauf bringt, glaubt das SMB, es sei nicht notwendig, den Fehler zu korrigieren. Mit diesem Glaubwürdigkeits-Problem kann das SMB aber künftig nicht mehr ernst genommen werden.
Das SMB behauptet weiter, dass erst für ein Sterberisiko von 7.5% eine immer noch schlechte Kosteneffizienz von 160’000 Fr./QALY vorliegt. Wenn man nachrechnet, beträgt der tatsächliche Wert 2’089 Fr./QALY.
SMB-Fehler Nr 6: das SMB behauptet, Statine seien nicht kosten-effizient. Damit will das SMB verhindern, dass Statine in der Grundversorgung eingesetzt werden. Die Befolgung dieser SMB Richtlinie hat Folgen für die Volksgesundheit.
Aufgrund unserer Hochrechnungen führt die Befolgung der SMB Richtlinie, immer mit dem SMB-Modell gerechnet, in 10 Jahren zu 164’723 vermeidbaren Ereignissen, wovon 29’950 tödlich. Das ist der Grund, warum wir nicht akzeptieren können, dass der Bericht des SMB zu den Statinen nicht zurückgezogen wird.
Hier geht es zum Gutachten, welche die Stiftung VARIFO zu den vermeidbaren Ereignissen erstellt hat.
SMB Fehler Nr. 7: keine Berechnung und Berücksichtigung des Wertes des Lebens.
Die Todesfälle werden kaum monetarisiert, obwohl die Familie und die Gesellschaft durch einen mit Statinen vermiedenen Todesfall einen auch finanziell bezifferbaren Verlust erleidet. Wir rechnen pro Todesfall und Jahr mit einem Value of a statistical life (VSL) pro Jahr (VSLY) mit 200 000 Fr. Wenn also im Base-Case Modell des SMB 2 Todesfälle in 5 Jahren mit Statinen vermeidbar sind und diese Personen ein Alter von 50 Jahren aufweisen, haben sie rund 2×30=60 Jahre verloren. Monetarisiert man diese verlorenen Lebensjahre ohne Diskontierung zu 200 000 Fr., ergeben sich Kosten von 12 000 000 (12 Mio) Fr. Die Kosten der Statinbehandlung betragen 5 Jahre x 470 Fr. x 1 000 Personen = 235 000 Fr., der Return On Investment (ROI) beträgt somit 9 650 000 (9.65 Mio) Fr.