QALY CH

Health Economy behaves as a not acceptable normative power in societies

	Variable	Medical Cost	Medical Effect	QALY Patient	QALY Relatives	Social Costs	VSL VSLY	Result of Cost-Effectiveness
Standard Model	CEA/CUA	yes	yes	yes	no	no	no	not cost effective
+ QALY relatives	CEA/CUA	yes	yes	yes	yes	no	no	cost effective
+ Social Costs	CEA/CUA	yes	yes	yes	yes	yes	no	return on investment
+ Value of Life	CEA/CUA	yes	yes	yes	yes	yes	yes	return on investment
No QALY Model	CEA	yes	yes	no	no	yes	yes	return on investment

DETERMINANTS OF COST EFFECTIVENESS IN HEALTH CARE

The lack of robustness of the health economic calculations is caused by the computational exclusion of quality of life of the relatives, the exclusion of indirect social costs and the lack of monetization of the lost life years (WHO recommendation: VSLY=3xGDP per person and year=260 000 Fr per year). According to health economics, the exclusion of such effects in the base case leads to ineffective medicine, the inclusion of such effects leads to cost-effective medicine. The decision to omit such effects is a normative one. It cannot be that the insurance industry and politics enforce hidden normative decisions outside of societal processes to serve their own rationing agenda. The Aerztezeitung currently refuses to allow us to address these issues.

Here is the partly also factually (!) incorrect reasoning of Sandra Ziegler:
«I regret to inform you that the Advisory Board does not support the publication in the «Organizations» section. Your message is not clear enough, the concept QUALY is not new and not invented by economists, but has its roots in the 60s of the last century. The article was taken to mean that you are portraying a thoroughly unregulated medicine, a system that, however, does not yet work anywhere, is financially viable, and benefits patients.»

It is the job of the press to present the various variables in the case-base of health economics for discussion. In the report on the evaluation of medicine effects (1), the QALY of relatives are considered useful for the effect/cost. that has been omitted so far is incomprehensible. In addition, this report did not properly discuss the Schleiniger and Blöchlinger (2) valuation of life and suppressed scientific evidence. After all, this is the WHO approach to assessing cost-effectiveness: «World Health Organization (WHO): With the CHOICE project (Chosing Interventions that are Cost-Effective), the WHO aims to promote the most efficient projects. For this purpose, it is necessary to define a value up to which a measure is still considered efficient. According to the recommendation of the Commission on Macroeconomics and Health, the WHO uses a three-tiered approach that relates the cost of a health intervention per life year gained to GDP per capita. A project is said to be highly cost-effective if the cost is lower than GDP per capita. If the costs exceed three times the GDP per capita, a measure is no longer considered efficient. Between the two values, the project is considered cost-effective. Thus, implicitly, the value of a statistical life year is set at three times GDP per capita.»

Today’s hysterical and partly wrong discussions about health care costs and the associated destructive calculations of health economists lead to a dismantling of important and necessary monetary effects of medicine. These aspects must be brought to a social discussion.

Werden Sie QALY Expertin und Experte:

Anhand einer einfachen Kalkulationstabelle können Sie selber rechnen: Sie wählen die Risiken der Krankheit, bestimmen die Zahl der Toten und was der Wert des Lebens ist, wählen die Wirksamkeit der neuen Behandlung usw. und erhalten dann die Kosten pro QALY.

Ausgewählte Literaturangaben: Brock (e), Brock (d), Brock (f), Schwenkglenks, Schwappach

Key Message

Message clé

Le but de l’économie de la santé est de calculer le coût de l’effet d’une intervention médicale (calcul coût-efficacité, CEA). L’effet peut également concerner la qualité de vie (utilité), qui est mesurée en années de vie ajustées par la qualité (QALY) (cost utility analysis, CUA). Cependant, les QALY sont souvent utilisés dans les calculs de coût-efficacité (CEA). Lorsqu’un traitement existant est comparé à un nouveau traitement, le ratio CEA et CUA est calculé, ce qui donne le rapport coût-efficacité incrémental (ICUR) ou incrémental coût-utilité (ICUR). Les CEA ou CUA sont exprimés en coût (en francs) par QALY et des seuils sont définis lorsque le traitement n’est plus rentable (par exemple, coût supérieur à 150 000 francs par QALY). L’évaluation des technologies de la santé (HTA) examine également les perspectives sociales de ces coûts, en particulier du point de vue socio-éthique, individuel-éthique ou juridique. Les HTA sont des évaluations (appraisals) qui se rapportent essentiellement au CEA ou à l’CER et qui en tirent des conclusions. Ce faisant, le CEA et l’CER jouent un rôle central dans la détermination des traitements médicaux socialement acceptables.

L’analyse d’impact budgétaire (BIA) calcule l’augmentation attendue des primes d’assurance maladie si un traitement est autorisé. Cela peut conduire à un non-paiement (rationnement) de traitements médicaux efficaces, car la charge attendue des primes est jugée trop élevée[1].

Cela signifie que la médecine efficace est soumise à une pression secondaire. Outre les résultats souvent défavorables pour la médecine, les modèles CEA et CUA produisent en soi des sous-estimations de la valeur sociale des effets médicaux : coûts indirects (sociaux) évités ou années de vie perdues, et la valeur de ces années de vie perdues pour la société (value of a statistical life, VSL, per year VSLY). L’inclusion des bénéfices des traitements médicaux sous forme de coûts sociaux évités et de VVS s’appelle l’analyse coût-bénéfice (ACB). L’ACB donne souvent une meilleure image des coûts médicaux que le CEA ou l’ACA[2].

Ce site web de QALY aborde les calculs de l’économie de la santé, car nous pensons que les effets médicaux sont systématiquement mal calculés par l’économie de la santé, et qu’ils présentent la médecine comme inefficace, avec un impact majeur sur la société et la santé publique. À l’aide de deux exemples du Swiss Medical Board (SMB), nous montrons également les implications pratiques de calculs erronés pour la société. Le but de ces efforts est de rendre réaliste le débat sur les valeurs du système de santé et de susciter un changement de mentalité dans la société quant à l’efficacité et à la pertinence de la médecine. Nous présentons à cet égard le rapport SMB Statin et le rapport SMB Mammographie.

Les mécanismes les plus importants pour réduire artificiellement le rapport coût-efficacité de la médecine inventée par l’économie de la santé passent par l’omission de variables importantes et sont les suivants :

1. Période d’observation trop courte des effets médicaux (par exemple 1 an au lieu de 20 ans)
2. Réduction de la perte de qualité de vie sur l’individu, la perte de qualité de vie des proches est omise.
3. Perte de qualité de vie due à l’absence de prévention et de traitement (peur de la maladie).
4. Coûts sociaux (indirects) des maladies évitables ou traitables
5. Coût des années de vie perdues (VSL, VSLY).

Ainsi, alors que l’économie de la santé se concentre sur l’ACE ou l’ACE, suggérant un manque de rentabilité en omettant d’importants effets de rentabilité de la médecine, la prise en compte des variables omises conduit à des jugements contraires. On soupçonne donc l’économie de la santé de modéliser les hypothèses de manière à ce qu’il n’y ait pas de rapport coût-efficacité. Quoi qu’il en soit, les méthodes de l’économie de la santé peuvent être trompeuses. C’est pourquoi nous proposons de renoncer totalement aux QALY en Suisse et de nous concentrer sur une CBA qui compare les coûts directs du traitement, les coûts sociaux et les coûts VSL au prix du traitement médical. À titre d’illustration, nous avons fourni deux tableaux d’experts en format Excel où cela peut être vérifié mathématiquement, d’une part pour les statines chez les sains avec le modèle SMB[3], d’autre part pour le modèle SMB mammographique[4]. En particulier, la monétisation des années de vie perdues et de la perte sociale qui en découle fait que le coût d’une mesure médicale (par exemple la mammographie) entraîne un retour sur investissement (ROI) : si 1 million de femmes passent une mammographie, cela coûtera 810 000 000 (810 millions) de francs sur 6 ans. Cela permettra d’éviter 1 600 décès dus au cancer du sein, des femmes qui, en moyenne, auraient encore eu 18 ans de plus[5]. On gagnerait 28 800 années de vie perdues, on éviterait 3 600 000 (3,6 millions) de francs de coûts pour la société par femme et la Suisse aurait un ROI (c’est-à-dire après déduction des coûts de dépistage et de traitement du cancer) de 5 760 000 000 ou 5,76 milliards de francs si l’on tient compte de la valeur statique d’une vie de 200 000 francs par an. Ainsi, alors que le SMB affirme que la mammographie coûterait 247 391 francs suisses par QALY en Suisse, nos calculs montrent les profits sociaux massifs du dépistage mammographique.

La plupart des calculs relatifs à l’économie de la santé ne tiennent absolument pas compte des faits importants concernant les effets médicaux et doivent donc être considérés comme biaisés. La neutralité de l’économie de la santé en tant que science est donc remise en question et ne satisfait pas aux exigences méthodologiques.

Messaggio chiave:

Lo scopo dell’economia della salute è calcolare il costo dell’effetto di un intervento medico (calcolo costo-efficacia, CEA). L’effetto può anche riguardare la qualità della vita (utilità), misurata in anni di vita corretti per la qualità (Cost Utility Analysis, CUA). Tuttavia, i QALY sono spesso utilizzati nei calcoli costi-benefici (CEA). Quando un trattamento esistente è confrontato con un nuovo trattamento, viene calcolato il rapporto CEA/CUA, che dà il rapporto costo-efficacia incrementale (ICUR) o incrementale costo-efficacia (ICUR). I CEA o CUA sono espressi in costo (in franchi) per QALY e sono fissati limiti quando il trattamento non è più redditizio (ad esempio, costo superiore a 150 000 franchi per QALY). La valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA) esamina anche le prospettive sociali di tali costi, in particolare dal punto di vista socio-etico, etico-individuale o giuridico. Le HTA sono valutazioni (appraisals) che si riferiscono principalmente al CEA o alla CER e che ne traggono conclusioni. A tal fine, il CEA e la CER svolgono un ruolo centrale nella determinazione delle terapie mediche socialmente accettabili.

La valutazione dell’impatto sul bilancio (BIA) calcola l’aumento previsto dei premi di assicurazione malattia in caso di autorizzazione delle cure. Ciò può comportare il mancato pagamento (razionamento) delle cure mediche efficaci, in quanto l’onere previsto dei premi è ritenuto troppo elevato[1].

Ciò significa che la medicina efficace è soggetta a una pressione secondaria. Oltre ai risultati spesso sfavorevoli per la medicina, i modelli CEA e CUA producono di per sé una sottovalutazione del valore sociale degli effetti sanitari: costi indiretti (sociali) evitati o anni di vita perduti, e il valore di tali anni di vita perduti per la società (value of a statistical life, VSL, per year VSLY). L’inclusione dei benefici delle cure mediche in termini di costi sociali evitati e di VVS si chiama analisi costi-benefici (ACB). L’ACB fornisce spesso un quadro migliore dei costi sanitari rispetto al CEA o all’ACA[2].

Questo sito web di QALY si occupa dei calcoli dell’economia della salute, perché crediamo che gli effetti medici siano sistematicamente mal calcolati dall’economia della salute, e che presentino la medicina come inefficiente, con un grande impatto sulla società e sulla salute pubblica. Con due esempi forniti dallo Swiss Medical Board (SMB) illustriamo anche le implicazioni pratiche di calcoli errati per la società. Lo scopo di questi sforzi è rendere realistico il dibattito sui valori del sistema sanitario e stimolare un cambiamento di mentalità nella società riguardo all’efficacia e all’utilità della medicina. A tale proposito presentiamo la relazione SMB Statin e la relazione SMB Mammography.

I meccanismi più importanti per ridurre artificialmente il rapporto costi-benefici della medicina inventata dall’economia della salute si basano sull’omissione di importanti variabili e sono i seguenti:

1. Periodo di osservazione troppo breve degli effetti medici (ad esempio 1 anno invece di 20 anni)
2. Riduzione della perdita di qualità della vita sull’individuo, la perdita di qualità della vita dei parenti è omessa.
3. Perdita di qualità della vita a causa della mancanza di prevenzione e di cure (paura della malattia).
4. Costi sociali (indiretti) delle malattie evitabili o curabili
5. Costo degli anni di vita perduti (VSL, VSLY).

Così, mentre l’economia della salute si concentra sull’ACE o sull’ACE, suggerendo una scarsa redditività trascurando importanti effetti di redditività della medicina, l’inclusione delle variabili omesse porta a giudizi contrari. C’è dunque il sospetto che l’economia della salute stia modellando i presupposti in modo che non vi sia un rapporto costi-benefici. In ogni caso, i metodi dell’economia della salute possono essere fuorvianti. Per questo motivo proponiamo di rinunciare completamente a QALY in Svizzera e di concentrarci su una CBA che raffronti i costi diretti delle cure, i costi sociali e i costi VSL con il prezzo delle cure mediche. A titolo illustrativo, abbiamo fornito due tabelle di esperti in formato Excel dove questo può essere verificato matematicamente, una per le statine in soggetti sani con il modello SMB[3], l’altra per il modello SMB mammografico[4]. In particolare, la monetizzazione degli anni di vita perduti e della perdita sociale che ne consegue fa sì che il costo di una misura medica (ad esempio la mammografia) produca un ritorno sull’investimento (ROI): se 1 milione di donne si sottopone a mammografia, ciò costerà 810 milioni (810 milioni) di franchi in 6 anni. In questo modo si eviteranno 1.600 decessi per carcinoma della mammella, donne che, in media, avrebbero compiuto 18 anni in più[5]. Si guadagnerebbero 28.800 anni di vita perduti, si risparmierebbero 3.600.000 (3,6 milioni) di franchi di costi per la società per ogni donna e la Svizzera avrebbe un ROI (cioè al netto dei costi di diagnosi e cura del cancro) di 5.760.000.000 o 5,76 miliardi di franchi se si tiene conto del valore statico di una vita di 200.000 franchi all’anno. Così, mentre l’SMB sostiene che la mammografia costerebbe 247.391 franchi svizzeri per QALY in Svizzera, i nostri calcoli mostrano gli enormi benefici sociali dello screening mammografico.

La maggior parte dei calcoli sull’economia della salute non tengono assolutamente conto dei fatti importanti relativi agli effetti medici e devono pertanto essere considerati di parte. La neutralità dell’economia della salute come scienza viene pertanto messa in discussione e non soddisfa i requisiti metodologici.

QALY für die Schweiz reif?

Ob QALY-basierte Ansätze zur Beurteilung der Kosteneffektivität im Schweizer Gesundheitswesen angemessen sind, ist Gegenstand anhaltender Debatten unter Experten, Entscheidungsträgern und der Öffentlichkeit. Die Einführung von QALY als Instrument zur Beurteilung der Kosteneffektivität von Gesundheitsleistungen in der Schweiz ist ein umstrittenes Thema.

• Es gibt Befürworter, die argumentieren, dass die Verwendung von QALY eine gerechtere und effizientere Verteilung von begrenzten Ressourcen ermöglicht, während es auch Kritiker gibt, die behaupten, dass QALY nicht mit den Werten und Prinzipien des Schweizer Gesundheitswesens vereinbar ist und zu unerwünschten Ergebnissen führen kann.
• Eine Reihe von Institutionen in der Schweiz hat sich mit dem Thema QALY befasst, darunter die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und das Bundesamt für Gesundheit (BAG). Diese Institutionen haben verschiedene Standpunkte und Empfehlungen bezüglich QALY vorgelegt. Letztendlich ist es Sache der politischen Entscheidungsträger und der Gesellschaft als Ganzes zu entscheiden, ob QALY in der Schweiz angewendet werden soll. Dabei müssen sowohl die möglichen Vorteile als auch die möglichen Risiken und Herausforderungen bei der Umsetzung berücksichtigt werden. Es ist wichtig, dass diese Entscheidung auf einer breiten Diskussion und auf transparenten und fairen Prozessen basiert.
• Es wird argumentiert, dass QALYs dazu beitragen, die Ressourcen im Gesundheitswesen besser zu nutzen und sicherzustellen, dass Gesundheitsinterventionen einen angemessenen Nutzen für die Gesellschaft bieten.
• Andere sind besorgt, dass die Verwendung von QALYs zu einer Rationierung von Gesundheitsleistungen führen kann, insbesondere für vulnerable Gruppen, und dass dies zu ungleichen Zugangsbedingungen und Ungerechtigkeiten führen kann.
• Es gibt auch Bedenken hinsichtlich der Validität und Reliabilität von QALY-basierten Ansätzen, insbesondere im Hinblick auf die Messung von gesundheitsbezogener Lebensqualität und die Berücksichtigung von Aspekten, die für Patienten und Gesellschaft wichtig sind.
• Letztendlich ist es eine komplexe Angelegenheit, ob QALYs im Schweizer Gesundheitswesen verwendet werden sollten oder nicht. Es wird davon ausgegangen, dass Entscheidungen darüber auf der Grundlage von umfassenden Informationen und Diskussionen zwischen Experten, Entscheidungsträgern, Patienten und der Öffentlichkeit getroffen werden sollten.

QALY und die Haltung des VEMS

Der VEMS verurteilt den Gebrauch von QALY, da die Resultate der QALY Berechnungen die Kosteneffektivität systematisch unterschätzen und damit dem Ansehen der Medizin direkt Schaden zufügen (link). Es fehlen generell Bewertungen des Werts des Lebens (VSL). Auch werden Berechnungen zu den Folgekosten vermiedener Morbiditäten und Co-Morbiditäten in den QALY Modellen einfach ausser Acht gelassen.

• QALY sind ein utilitaristisches Steuerungsinstrument zur Vermeidung von Kosten vulnerabler Personen (Alte, gebrechliche, invalide oder multimorbide Personen) im übergeordneten Interesse der möglichst kostengünstigen Maximierung der Glücks in der Gesellschaft.
• Die daraus folgenden Rationierungen und Einsparungen sind mitnichten anderen Patientinnen und Patienten verfügbar, wie behauptet wird. Die Kosteneinsparungen verpuffen einfach ohne die gewünschten Effekte der Maximierung des Glücks in der Gesellschaft zu erzielen. Damit bleiben die Konzepte des Utilitarismus im Gesundheitswesen nicht anderes als Wunschdenken. Es gibt keine Antwort darauf, ob die Kosteneinsparungen durch medizinische Rationierung der Allgemeinheit zugutekommen oder nicht. Es gibt überhaupt keine Forschung dazu.
• Die Auswirkungen von Rationierungsentscheidungen hängen von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B. dem spezifischen Kontext, in dem sie angewendet werden, den Zielen, die damit verfolgt werden, und den Gruppen, die davon betroffen sind. In einigen Fällen können Rationierungsentscheidungen dazu beitragen, die Effizienz des Gesundheitssystems zu verbessern und die Ressourcen gezielter und gerechter zu verteilen. Dies könnte letztendlich dazu beitragen, dass mehr Menschen Zugang zu Gesundheitsleistungen haben und dass die Qualität der Versorgung insgesamt verbessert wird.
• Es gibt jedoch auch Bedenken, dass Rationierungsentscheidungen zu ungleichem Zugang zu Gesundheitsleistungen und zu Einschränkungen der Freiheit und verfassungsrechtlich garantieren Selbstbestimmung von Patienten führen könnten.
• Es ist daher wichtig, dass Rationierungsentscheidungen auf transparente und gerechte Weise getroffen werden und dass die Interessen und Bedürfnisse aller Beteiligten angemessen berücksichtigt werden. Letztendlich hängt der Erfolg von Rationierungsentscheidungen davon ab, wie sie in der Praxis umgesetzt werden und ob sie tatsächlich dazu beitragen, die Ziele des Gesundheitssystems zu erreichen.
• Es ist wichtig, dass Entscheidungen auf der Grundlage umfassender Informationen, Daten und Analysen getroffen werden, und dass sie regelmäßig überprüft und angepasst werden, um sicherzustellen, dass sie den Bedürfnissen und Interessen aller Beteiligten gerecht werden. Die entsprechende Begleitforschung ist inexistent.
• Rationierung im Schweizerischen Gesundheitswesen ist nicht illegal, jedoch gibt es klare Vorgaben und ethische Grundsätze, die die Rationierung von Gesundheitsleistungen regeln.
• In der Schweiz ist das Solidaritätsprinzip ein wichtiger Grundsatz im Gesundheitswesen, der besagt, dass alle Menschen gleichberechtigt Zugang zu Gesundheitsleistungen haben sollten, unabhängig von ihrem sozialen Status oder ihrer finanziellen Lage. Die Schweizerische Bundesverfassung garantiert das Recht auf Gesundheit und verpflichtet den Bund, ein qualitativ hochstehendes und für alle zugängliches Gesundheitswesen zu fördern ( siehe dazu unsere juristischen Gutachten).
• In der Schweiz gibt es verschiedene Gremien und Institutionen, die sich mit der Rationierung von Gesundheitsleistungen befassen und ethische Grundsätze entwickeln, die bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden müssen. Beispielsweise gibt es die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW), die Empfehlungen für die Priorisierung von Gesundheitsleistungen entwickelt hat und ethische Grundsätze für die Rationierung von Gesundheitsleistungen festlegt.
• Insgesamt ist die Rationierung von Gesundheitsleistungen in der Schweiz ein kontroverses Thema, das auf sorgfältige ethische Überlegungen und klare Vorgaben basiert. Es ist wichtig, dass Rationierungsentscheidungen transparent und gerecht getroffen werden und dass die Interessen und Bedürfnisse aller Beteiligten angemessen berücksichtigt werden.

QALY und Utilitarismus:

Die Verwendung von qualitätsbereinigten Lebensjahren (QALYs) als Maßstab für die Bewertung der Kosteneffizienz in der Medizin kann als utilitaristischer Ansatz betrachtet werden. Der Utilitarismus ist ein philosophischer Ansatz, der darauf abzielt, das allgemeine Wohlbefinden oder Glück der größtmöglichen Anzahl von Menschen zu maximieren. Es wird versucht, den Wert von Gesundheitsergebnissen in Form der gewonnenen Lebensqualität zu messen, und dieser Wert kann über verschiedene Interventionen oder Patientenpopulationen hinweg verglichen werden. In diesem Sinne zielen QALYs darauf ab, den Gesamtnutzen der Gesundheitsressourcen zu maximieren, was mit einer utilitaristischen Sichtweise vereinbar ist. Es gibt jedoch alternative ethische Perspektiven, die die utilitaristischen Annahmen, die der Verwendung von QALYs zugrunde liegen, in Frage stellen. Einige könnten beispielsweise argumentieren, dass die Zuweisung von Gesundheitsressourcen auf der Grundlage von Gerechtigkeits- oder Gleichheitsgrundsätzen und nicht nur auf der Grundlage der Maximierung des Gesamtnutzens erfolgen sollte.

• QALY (Quality-Adjusted Life Year) wird in der Gesundheitsökonomie und bei der Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen häufig als utilitaristische Gleichung betrachtet. Es handelt sich um ein Maß, das die Länge des Lebens und seine Qualität mit dem Ziel kombiniert, den Gesamtnutzen für die Gesundheit der Bevölkerung zu maximieren. QALYs werden berechnet, indem die Zeit, die ein Patient in einem bestimmten Gesundheitszustand verbringt, mit einem Lebensqualitätswert zwischen 0 und 1 multipliziert wird, wobei 0 für den Tod und 1 für perfekte Gesundheit steht. Bei diesem Ansatz wird davon ausgegangen, dass alle Individuen gleich viel wert sind und dass das Ziel der Gesundheitsversorgung darin besteht, die Gesundheitsergebnisse der Gesamtbevölkerung zu maximieren, was ein zentraler Lehrsatz des Utilitarismus ist. Es ist jedoch zu beachten, dass QALYs auch kritisiert wurden, weil sie bestimmte Gesundheitsmaßnahmen und Bevölkerungsgruppen gegenüber anderen bevorzugen, was mit einigen ethischen Grundsätzen und Werten in Konflikt geraten kann.
• Der Utilitarismus ist nicht evidenzbasiert, da es sich um eine normative ethische Theorie handelt, die Handlungen auf der Grundlage ihres Nutzens oder ihrer Nützlichkeit zur Erreichung des größten Glücks oder Wohlbefindens für die größtmögliche Anzahl von Menschen vorschreibt. Der Utilitarismus befasst sich nicht mit empirischen Beweisen als solchen, sondern mit dem moralischen Wert von Handlungen, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen und ist die Wirksamkeit zur Erzielung der postulierten Effekte bisher wissenschaftlich schuldig geblieben. Damit sind Ansätze zur Beurteilung der Kosteneffektivität basierend auf der utilitaristischen Formel QALY experimentell.
• Es gibt einige empirische Studien, die darauf hindeuten, dass eine Rationierung von Gesundheitsleistungen und -Ressourcen, die auf QALY-basierten Ansätzen zur Kosteneffektivitätsevaluation basiert, zu sekundären Folgekosten führen kann. Diese Studien legen nahe, dass die Rationierung von Gesundheitsleistungen und -Ressourcen nicht immer zu Einsparungen an den richtigen Stellen führt.
• Es gibt empirische Studien, die darauf hindeuten, dass die Verwendung von Ansätzen, die auf qualitätsbereinigten Lebensjahren (QALY) basieren, zur Kostenwirksamkeitsbewertung bei der Zuweisung von Ressourcen im Gesundheitswesen zu sekundären Folgekosten führen kann. QALY ist ein häufig verwendetes Maß für Gesundheitsergebnisse, das sowohl die Qualität als auch die Quantität des durch eine Gesundheitsmaßnahme gewonnenen Lebens berücksichtigt.
• Ein potenzielles Problem bei der Verwendung von QALY-basierten Ansätzen für die Zuweisung von Gesundheitsressourcen besteht darin, dass sie zu einer Diskriminierung bestimmter Patientengruppen, wie z. B. älterer Menschen oder Menschen mit Behinderungen, führen können. Dies kann der Fall sein, weil QALYs den von diesen Gruppen gewonnenen Lebensjahren häufig einen geringeren Wert beimessen als den von jüngeren, gesünderen Menschen gewonnenen. Dies könnte dazu führen, dass Maßnahmen, die für diese Patientengruppen wirksam sind, unterfinanziert werden, selbst wenn sie sich erheblich auf ihre Lebensqualität auswirken.
• Darüber hinaus besteht die Sorge, dass QALY-basierte Ansätze den Leistungserbringern im Gesundheitswesen Anreize bieten könnten, Behandlungen zu bevorzugen, die die höchsten QALYs erzielen, und nicht diejenigen, die für den einzelnen Patienten am wirksamsten oder vorteilhaftesten sind. Dies könnte dazu führen, dass bestimmte Behandlungen übermäßig und andere zu wenig in Anspruch genommen werden, was möglicherweise zu suboptimalen Gesundheitsergebnissen und unnötigen Kosten führt.
• Ferner können QALY-basierte Ansätze ethische Auswirkungen haben, wie z. B. die Möglichkeit, dass sie als Rechtfertigung dafür dienen, bestimmten Patienten den Zugang zu teuren Behandlungen vorzuenthalten oder zu beschränken. Dies wirft Fragen nach der Fairness und Gerechtigkeit der Verwendung von QALY-basierten Ansätzen bei der Zuweisung von Ressourcen im Gesundheitswesen auf.
• Insgesamt können QALY-basierte Ansätze zur Kosten-Wirksamkeits-Bewertung zwar nützliche Instrumente für Entscheidungen über die Zuweisung von Gesundheitsressourcen sein, es bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich ihrer potenziellen sekundären Folgekosten, und es ist wichtig, diese Fragen bei der Anwendung solcher Ansätze in der Praxis sorgfältig zu prüfen.

QALY und verfassungsmässige Garantien im Gesundheitswesen

QALY sind mit der Eidgenössischen Verfassung inkompatibel, wenn aus Kostengründen, welche mit QALY ermittelt wurden, wirksame medizinische Behandlungen verweigert werden.

• Es gibt in der Schweiz keine explizite gesetzliche Regelung zur Verwendung von QALYs im Gesundheitswesen.
• Es gibt jedoch ethische und politische Debatten darüber, ob die Verwendung von QALYs mit bestimmten Grundsätzen der Bundesverfassung vereinbar ist, wie etwa dem Recht auf Gesundheit und der Gleichheit aller vor dem Gesetz.
• Kritiker argumentieren, dass die Verwendung von QALYs in Entscheidungsprozessen im Gesundheitswesen zu einer Diskriminierung von bestimmten Patientengruppen führen kann, insbesondere von Menschen mit chronischen Erkrankungen oder Behinderungen. Dies kann als Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes der Bundesverfassung angesehen werden.
• Auf der anderen Seite behaupten Befürworter von QALYs, dass sie eine effiziente Methode zur Bewertung der Wirksamkeit von Gesundheitstechnologien darstellen und eine gerechte Verteilung begrenzter Ressourcen fördern können.
• Einige Experten argumentieren auch, dass QALYs in Übereinstimmung mit dem Recht auf Gesundheit stehen, da sie dazu beitragen können, die bestmögliche Gesundheitsversorgung für alle zu gewährleisten. Die Beweise hierfür bleiben die Befürworter dieser Hypothese indes komplett schuldig.
• Insgesamt bleibt die Verwendung von QALYs im Gesundheitswesen in der Schweiz umstritten, und es gibt keine klare Antwort darauf, ob sie mit der Bundesverfassung vereinbar sind oder nicht.
• Letztendlich hängt die Entscheidung, ob QALYs in der Praxis verwendet werden sollen, von politischen, ethischen und praktischen Überlegungen ab.
• Grundsätzlich sind QALY als experimentelle Methode für wichtige Ressourcen-Entscheide nicht akzeptierbar
• QALY sollten bei gesundheitspolitischen Steuerungen nicht verwendet werden, da sie mit hoher Wahrscheinlichkeit die WZW-Regel verletzen, da sie gegen den Grundsatz der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit verstossen, wenn eine wirksame und zweckmässige Behandlung rationiert wird und gegen den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit verstossen, wenn die experimentellen QALY Berechnungen zu falschen Kosteneffektivitäts-Ergebnissen führen.

QALY kurz erklärt

Eine medizinische Therapie hat eine Wirkung auf die Lebensdauer (T) und auf die subjektiv definierte Lebensqualität (Q):

• T x Q = QALY.
• Todesfall: Verlust von 1 QALY. 2 verlorene Lebensjahre = 2 QALY verloren. Herzinfarkt: 0.2 QALY im ersten Jahr verloren: 1×0.2=0.2 QALY verloren. 2 Jahre nach Herzinfarkt: 2×0.2=0.4 QALY verloren.
• Ein Jahr länger gelebt ohne Gewinn an Lebensqualität: 1×0=0 QALY (absolut betrachtet), 0 QALY nicht korrekt für mehrere Jahre.
• Ein Jahr länger gelebt mit Verlust an Lebensqualität:
  • Jahr 1: lebt ein Jahr (T=1.0), Lebensqualität normal (Q=1.0) = 1.0×1.0 = 1 QALY
  • Jahr 2: Patient hat am Ende Jahr 1 Krebsleiden entwickelt und stirbt nach 6 Monaten des Jahres 2 bei noch sehr guter Lebensqualität unter der Standardtherapie am Tumor = über 2 Jahre 1.0×1.0 + 0.5×1.0 = 1.5 QALY
  • Jahr 2: Patient wird erfolgreich behandelt, übererlebt den Tumor und überlebt das Jahr 2 (T=1.0), hingegen sinkt wegen dem Krebsleiden und der Chemotherapie die Q auf 0.5: = 1.0×1.0 + 1.0×0.5 = 1.5 QALY
  • Obwohl also der Patient 6 Monate länger gelebt hat, bleiben seine QALY gleich (über 2 Jahre 1.5 QALY)
  • Der Patient hat eine Ehefrau und drei Kinder. Der Patient stirbt nach 1.5 Jahren an der Lungenembolie, was die Lebensqualität seiner Familie in den folgenden 6 Monaten des 2. Jahres um 50% reduziert: 4×1.0x1.0 + 4×1.0x0.75 = 7 QALY.
  • Gesamtergebnis: obwohl der Patient über 2 Jahre 6 Monate länger gelebt hat, beträgt der QALY Gewinn null, und 7 QALY seiner Familie (wegen des Krebstodes unter Standardtherapie) wird ebenfalls nicht erfasst.
• Problem der multiplikativen QALY (Nach Prieto):
  • Während Lebenszeit direkt messbar ist, ist Lebensqualität nur über zahlreiche Umwege messbar und zudem durch subjektive Aussagen, Möglichkeit der Manipulation oder Tagesabhängigkeit (geringe Reproduzierbarkeit) verfälscht und in der QALY-Formel mathematisch überdies nicht direkt vergleichbar.
  • Um die Überbewertung der Lebensqualität aus der QALY-Berechnung abzumildern und die Vergleichbarkeit von Lebenszeit und Lebensqualität zu ermöglichen, schlug Prieto in einem neuen Modell zur Quantifizierung von QALY als Lebensqualität vor, den Lebensweg über die Zeit (x-Achse) und die Qualität (y-Achse) als zurückgelegte Entfernung anhand des Pythagoreischen Theorems zu berechnen (Wurzel aus [x²+y²] (Methode der komplexen Zahlen).
  • Um daraus die QALY zu berechnen, muss das Ergebnis für die QALY aufgelöst werden (geteilt durch 1.4142). Obigem Beispiel folgend berechnet die Formel ein Jahr Verlust von 20% Lebensqualität Wurzel aus [1²+0.8²=1.64=1.2806]/1.4142=1.000-0.9055=0.0945. Auf zwei Jahre berechnet resultiert dann nicht ein Verlust an Lebensqualität von 40% sondern von 2×9.45%=18.9%. Setzt man in der Formel 0.00 für Lebensqualität ein, resultieren minimale QALY von 0.7071. Dies bedeutet, dass durch massive Verluste an Lebensqualität die Lebenszeit im Ergebnis abgebildet bleibt, Lebenszeit wird gegenüber Lebensqualität mathematisch aufgewertet.
  • Prieto folgert: «Die neue Formulierung der QALYs zeichnet sich durch eine weniger drastische Anpassung der Lebensjahre aus als die des multiplikativen Modells. Die maximale Benachteiligung durch ein Leben in einem suboptimalen Gesundheitszustand ist auf 30 % der gesamten in diesem Zustand verbrachten Zeit begrenzt. Im Falle des multiplikativen Modells kann die Bestrafung 100 % erreichen, was in gewisser Weise unserem tief verwurzelten Überlebensinstinkt widerspricht. Der umstrittene Grad der Gültigkeit und Zuverlässigkeit der Messung des Nutzens sowie die Zweifel an der Möglichkeit, sie auf alle Individuen der Bevölkerung auszudehnen [10], sind bisher die größten Hindernisse, der Lebensqualität und -Quantität das gleiche relative Gewicht zuzuweisen. Indem dem QALY ein Realteil (Lebenslänge) und ein Imaginärteil (Nutzen) zugewiesen wird, bietet das Modell der komplexen Zahlen einen geeigneten theoretischen Rahmen für die Kombination von Zeit- und Gesundheitspräferenzen in einem einzigen Index, wobei jedoch die Macht des letzteren, den Endwert des Indikators zu beeinflussen, begrenzt wird.»
• Negative QALY: existieren nicht (die Modelle werden so aufgestellt, dass ein return-on-investment praktisch nie auftritt): «manipulative» QALY.
  • Es ist ein bekanntes Problem bei der Verwendung von QALYs als Maß für die Bewertung von Gesundheitstechnologien oder Interventionen, dass der «return on investment» (ROI) nicht erfasst werden kann. Traditionell werden QALYs als positiver Wert betrachtet, da sie die gewonnenen Lebensjahre in guter Gesundheit quantifizieren.
    • Einige Forscher und Gesundheitsökonomie-Experten haben vorgeschlagen, alternative Ansätze zu entwickeln, um auch negative QALYs zu erfassen. Diese Ansätze könnten verwendet werden, um den Return on Investment (ROI) von Gesundheitstechnologien oder Interventionen zu bewerten, die nicht nur positive, sondern auch negative Auswirkungen auf die Gesundheit haben.
    • Einige der vorgeschlagenen Ansätze zur Berücksichtigung von Verlusten an Lebensqualität oder negativen QALYs sind:
      • Relative QALYs: Dieser Ansatz vergleicht den erreichten Gesundheitszustand mit einem Referenzzustand, der als 0 QALY definiert ist. Wenn der erreichte Gesundheitszustand schlechter ist als der Referenzzustand, können negative QALYs resultieren.
      • Time Trade-Off mit negativen Werten: Im traditionellen Time Trade-Off-Ansatz wird den Teilnehmern eine Wahl zwischen Jahren in guter Gesundheit und Jahren in schlechter Gesundheit angeboten. Es ist möglich, negative Werte zu verwenden, um Verluste an Lebensqualität zu quantifizieren.
      • Standard Gamble mit negativen Werten: Ähnlich wie beim Time Trade-Off können auch beim Standard Gamble-Ansatz negative Werte verwendet werden, um Verluste an Lebensqualität zu erfassen.
      • QALYs (Quality-adjusted Life Years) sind in erster Linie ein Maß für die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die gewonnenen Lebensjahre in guter Gesundheit. Sie werden oft in gesundheitsökonomischen Evaluationen verwendet, um die Effektivität und Kosteneffektivität von Gesundheitstechnologien oder Interventionen zu bewerten.
      • Der Return on Investment (ROI) ist jedoch ein finanzielles Maß, das die Wirtschaftlichkeit einer Investition im Verhältnis zu den erzielten Gewinnen oder Einsparungen quantifiziert. Während QALYs einen indirekten Bezug zu den Kosten haben, indem sie die gesundheitsbezogene Lebensqualität und Lebensjahre berücksichtigen, erfassen sie nicht direkt die finanziellen Auswirkungen einer Investition oder Intervention.
      • Es ist jedoch möglich, QALYs in Verbindung mit anderen wirtschaftlichen Maßnahmen zu verwenden, um eine Einschätzung des ROI zu ermöglichen. Zum Beispiel können Gesundheitsökonomie-Studien, die QALYs verwenden, auch die Kosten der Gesundheitstechnologie oder Interventionen berücksichtigen, um die Kosten pro gewonnenem QALY zu berechnen. Dieser Wert kann dann mit einer finanziellen Schwelle verglichen werden, um zu beurteilen, ob die Intervention kosteneffektiv ist oder nicht.
      • Es ist wichtig zu beachten, dass die Verwendung von QALYs zur Berechnung des ROI von Gesundheitstechnologien oder Interventionen komplex sein kann und mehrere Annahmen und Modelle erfordert, um die finanziellen Auswirkungen angemessen zu berücksichtigen. Es ist daher ratsam, die Ergebnisse solcher Analysen kritisch zu betrachten und sie als ein Instrument zur Entscheidungsfindung im Rahmen von Gesundheitspolitik und Ressourcenallokation zu verwenden.
• Additive statt multiplikative QALY
  • Brazier, J., & Roberts, J. (2004). The estimation of a preference-based measure of health from the SF-12. Medical Care, 42(9), 851-859. – In dieser Studie wird ein Ansatz zur Berechnung von additiven QALYs aus dem Short Form-12 (SF-12) Fragebogen vorgestellt und verglichen mit dem traditionellen multiplikativen Ansatz.
  • Dolan, P. (1997). Modeling valuations for EuroQol health states. Medical Care, 35(11), 1095-1108. – In dieser Studie wird ein Ansatz zur Berechnung von additiven QALYs aus dem EuroQol-5D (EQ-5D) Fragebogen vorgestellt und mit anderen Methoden zur Berechnung von QALYs verglichen.
  • Bleichrodt, H., & Johannesson, M. (2001). Standard gamble, time trade-off and rating scale: Experimental results on the ranking properties of QALYs. Journal of Health Economics, 20(5), 583- 601. – Diese Studie untersucht die Ranking-Eigenschaften von additiven QALYs im Vergleich zu anderen Methoden zur Berechnung von QALYs, wie dem Standard Gamble und dem Time Trade-Off.
  • van Hout, B., Janssen, M. F., Feng, Y. S., Kohlmann, T., Busschbach, J., Golicki, D., Lloyd, A., Scalone, L., & Kind, P. (2012). Interim scoring for the EQ-5D-5L: Mapping the EQ-5D-5L to EQ-5D-3L value sets. Value in Health, 15(5), 708-715. – Diese Studie stellt eine Methode zur Berechnung von additiven QALYs durch Mapping von EQ-5D-5L auf EQ-5D-3L Wertesätzen vor.
  • A fallacy of the multiplicative QALY model for low-quality weights in students and patients judging hypothetical health states: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11758293/.

QALY sind nicht wissenschaftlich, weil in wissenschaftlichen multiplikativen Formeln Q mit keiner Einheit verbunden werden kann: Elektrizität = Volt x Amperes, Energie = Masse x Lichtgeschwindigkeit (Einstein), QALY = ??? x Zeit. QALY werden trotzdem gerne verwendet, weil mit ihnen eine beliebige Modellierung der Kosteneffektivität möglich ist. Da multiplikative QALY häufig den Wert des Lebens zu tief bewerten und die sozialen und medizinischen Folgekosten nicht berücksichtigen, erzeugen QALY eine falschen Eindruck betreffend die Kosteneffektivität der Medizin: die Kosten werden mit zu tiefer Effektivität beurteilt und damit die Medizin als Wirtschafts-erhaltender Faktor teils massiv unterschätzt, mit allen Folgen für die Gesellschaft und eine diskriminierende Beurteilung medizinischer Erfolge. Die Loslösung des sozialen Kontextes einer Krankheit durch QALY des Patienten unter Vernachlässigung der QALY seiner Angehörigen widerspricht zudem dem utilitaristischen Gedanken der Maximierung von Glück für alle. Insgesamt ist das Manipulationspotential von QALY-Ergebnissen eine Tatsache und die Berechnung der Kosteneffektivität mit QALY im besten Fall experimentell, ein schönes Spielzeug, aber keine seriöse Wissenschaft. 

Internationale Einschätzungen

Beitrag in English auf Nature.com. Diskussion in der BBC, der QALY Nation England par excellence hier.

Was sagt Chat GPT?

Michel Romanens frägt Chat GPT am 02.04.2023: «Ist QALY ein wünschenswertes Maß für die Bewertung der Kostenwirksamkeit in der Medizin?» Hier die Antwort:

• «Die Verwendung von qualitätsbereinigten Lebensjahren (QALYs) als Maßstab für die Bewertung der Kosteneffizienz in der Medizin ist Gegenstand einer anhaltenden Debatte. QALYs versuchen, sowohl die Länge als auch die Qualität des Lebens zu erfassen, das durch eine medizinische Intervention gewonnen wird, und sie können verwendet werden, um die Kosteneffizienz verschiedener Interventionen zu vergleichen.
• Obwohl QALYs bei der Bewertung von Gesundheitstechnologien und der Kostenwirksamkeitsanalyse weit verbreitet sind, gibt es Bedenken hinsichtlich ihrer Gültigkeit und Fairness. Ein Kritikpunkt ist, dass QALYs den Wert bestimmter gesundheitlicher Ergebnisse, wie etwa die Verbesserung der psychischen Gesundheit oder die Linderung von Schmerzen und Leiden, möglicherweise nicht vollständig erfassen.
• Darüber hinaus argumentieren einige, dass die Verwendung von QALYs Menschen mit Behinderungen oder chronischen Krankheiten diskriminieren könnte, da ihr Gesundheitszustand im Hinblick auf die gewonnenen QALYs als weniger wertvoll angesehen werden könnte. Dies hat zu ethischen Bedenken hinsichtlich der Verwendung von QALYs als Grundlage für Entscheidungen über die Mittelzuweisung geführt.
• Insgesamt ist die Verwendung von QALYs als Maßstab für die Bewertung der Kostenwirksamkeit in der Medizin nicht allgemein anerkannt. Sie sind jedoch nach wie vor ein weit verbreitetes und einflussreiches Instrument für die Bewertung von Gesundheitstechnologien und die Entscheidungsfindung.»

Avenir Suisse empfiehlt QALY in einem Debattenpapier

Jérôme Cosandey und Sonia Estevaz haben in einem interessanten Debattenbeitrag zur Frage, «Wann sind neue Medikamente zu teuer?» für Avenir Suisse einen Beitrag verfasst, wonach noch wissenschaftlich zu erarbeitende Kosten pro gewonnenen qualitäts-adjustierten Lebensjahren (QALY) verwendet werden sollen, um unter Einschluss des Wertes des Lebens in Franken pro Jahr (VSL) den zusätzlichen Wert von neuen Medikamenten zu berechnen. Dabei sei gemäss diesem Beitrag zu beachten, dass die Zahl gewonnener QALY für alle Patientengruppen per Definition gleich gilt, also unabhängig von Geschlecht, Alter, sozialem Status, Krankheit oder anderen individuellen Merkmalen der betroffenen Personen.

Es ist unbestritten, dass Kosten für Medikamente finanziell tragbar sein müssen, wozu die Gesundheitsökonomie die Budget Impact Analysis entwickelt hat. Medikamentöse Therapien haben in erster Linie eine biomedizinische und in zweiter Linie eine gesellschaftliche Auswirkung. Die nachweis- und messbaren Erfolge des biomedizinischen Modells basieren auf belastbaren empirischen Grundlagen. Da die Lebensqualität durch mehr als 200 «confounding variables» beeinflusst wird, ist die Messung und Benutzung der Lebensqualität als psychosozialer Qualitätsindikator wissenschaftlich niemals verlässlich und umso manipulations-anfälliger. In einem preisgekrönten Beitrag von Christine Blome (14) wird zudem die These vertreten, wonach was derzeit unter dem Begriff „gesundheits- bezogene Lebensqualität“ gemessen wird, nicht die tatsächlich erlebte Lebensqualität der Patienten ist. Gemessen wird vielmehr die erwartete Lebensqualität. Zudem hat ein gewonnenes Lebensjahr bei gleicher Lebensqualität einen QALY-Wert von Null, was bedeutet, dass das Medikament trotz Lebensverlängerung in der QALY-Formel wertlos ist. Lebensqualität ist eine subjektive und manipulierbare Variable, gesellschaftliches Vertrauen in die auch mit methodischen Problemen daherkommende QALY-Methode lässt sich so nicht begründen. Der Debattenbeitrag blendet denn auch die globale Kritik an QALY vollständig aus: QALY unterliegen einem empiristischen Fehlschluss und werden u.a. auch in Frankreich zunehmend kritisch betrachtet und stossen in Europäischen Gremien auf vollständige Ablehnung. Der deutsche Ethikrat wehrt sich gegen QALY. Dr. med. Arial Beresniak, ein Data Mining Spezialist aus Genf und ehemaliger Leiter der Europäischen Kommission zur Methodik der Kosteneffektivitätsberechnungen bezeichnet das QALY Ergebnis, basierend auf vielen soliden wissenschaftlichen Beweisen, ein mangelhafter Indikator ist.

Es gibt Alternativen, die besser sind, aber auch mehr kosten

Um konzeptionell den Wert eines Medikamentes für Individuum und Gesellschaft genauer zu berechnen, kann die Lebensqualität aus der QALY Formel problemlos entfernt werden, damit bleiben die direkten medizinischen Kosten pro gewonnenem Lebensjahr unabhängig von der Lebensqualität ausgewiesen. Der theoretische und praktische Hintergrund dazu haben wir im VEMS hier aufgearbeitet:

PEP=Personalized Pricing Vergütungsmodelle in der Medizin.

In der QALY Formel müsste dann anstelle der Lebensqualität der individuelle und gesellschaftliche Wert des Medikamentes durch vermiedene Morbidität und Co-Morbiditäten unter dem Aspekt der Kompression der Krankheitslast in der Gesellschaft und der vermiedenen indirekten, sozialen Kosten empirisch ermittelt werden, ergänzt durch die Monetarisierung der gewonnenen Lebensjahre. Damit wird ein Instrument geschaffen, welches auf empirischen und belastbaren Grundlagen beruht, den tatsächlichen Wert eines Medikamentes für das Individuum und die Gesellschaft auf biomedizinischen Grundlagen abbildet und weitgehend manipulationsresistent ist.

Typische Beispiele für das Missbrauchspotential mit QALY

Beispiel für spekulative QALY Berechnungen zur Covid Pandemie wurde im renommierten Lancet publiziert. Aktuell sind auch in der Corona Pandemie QALY Berechnungen zur Kosteneffektivität von Restriktionen im gesellschaftlichen Bereich nur mit grosser Ungläubigkeit zu perzipieren. Wir zeigen hier auch auf, wie Exponenten der «smarter medicine» Bewegung den Statin-Bericht des SMB zu Rationierungszwecken missbrauchen. Und wir zeigen hier auf, warum wir skandalisiert sind: die Befolgung der Swiss Medical Board Richtlinie zu den Statinen führt zu 17’000 vermeidbaren Herz- oder Hirnschlägen und zu 3’200 vermeidbaren kardiovaskulären Todesfällen pro Jahr (Gutachten der Stiftung Varifo).